住院志是患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的内容主要包括以下几个方面:
起病情况
患病时间
发病缓急
前驱症状
可能的病因和诱因
主要症状的特点
主要症状的部位
性质
持续时间
程度
病情的发展与演变
起病后病情的持续性或间歇性发作
进行性加重或逐渐好转
缓解或加重的因素
伴随症状
各种伴随症状出现的时间
特点及其演变过程
伴随症状之间,特别是与主要症状之间的相互关系
记录与鉴别诊断有关的阴性资料 患者一般情况
姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者
主诉
促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间
现病史
患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况
按时间顺序书写,结合中医问诊要求,记录目前情况
发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、一般情况的变化、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等
既往史
患者过去的健康和疾病情况
包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等
个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史
体格检查
按照系统循序进行书写
其他相关记录
既往数次住院病史(如旧病复发、再次住院)
诊断依据及鉴别诊断
诊疗计划等
住院志是住院病历的核心部分,详细记录了患者的基本信息、病情变化、诊疗过程及结果,为后续的诊断和治疗提供了重要依据。